उजुरीवालाको दस्तखत र सङ्गठित संस्था भए संस्थाको छाप पनि निवेदक ........................................ दस्तखत ........................................ इति सम्वत् .................. साल ................महिना ............ गते ............ रोज .......... शुभम् ।
यसको अतिरिक्त लिखतमा देहायका कुरामा समेत ध्यान दिनु पर्नेछ: